Inscription à la vaccination COVID-19 en pharmacie Informations sur la vaccination Étape 1 de 4 - Informations générales 0% Avez-vous déjà reçu les doses 1 et 2 ? S'agit-il d'une 3 ème dose ?*nonouiPrénom et nom* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Ville Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Seuls les résidents permanents en Suisse sont éligibles.Téléphone portable*Nécessaire pour recevoir les notifications. Numéro au format international uniquement, par exemple: 079 111 22 33, introduisez 41791112233E-mail* Nécessaire pour recevoir les informations à propos des prochaines étapes, dont la prise de rendez-vous, et les certificats de vaccination. Date de naissance* JJ MM AAAA Sexe*FémininMasculinNuméro de carte d'assurance*Numéro de carte d'identité ou de titre de séjour*Le document sera vérifié lors de la vaccination par le personnel de santé.Médecin traitant Catégories de priorité Maladie chonique e.g. hypertension, diabète,... Personnel de santé ou accompagnant les personnes vulnérables Contact étroit avec des personnes particulièrement vulnérables Ces critères permettent de déterminer l'ordre de priorité. Les réponses seront systématiquement contrôlées.Justification*Veuillez détailler la raison qui justifie la/les cases cochées ci-dessus.Contre-indications potentielles Grossesse Réaction grave à une vaccination précédente Immunodépression importante Ces critères seront examinés par le personnel de santé lors de la validation de ce formulaire. Vous serez contactés par téléphone si plus d'informations sont requises.Infection avérée au COVID-19*OuiNonJ'ai été diagnostiqué positif au COVID-19.Date du diagnostic* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Disponibilité express*NonOuiSi une place venait à se libérer en dernière minute, je souhaite être contacté par la pharmacie pour recevoir un vaccin. Dans ce cas, je dois pouvoir me rendre à la pharmacie dans les 40 minutes suivant l'appel.Effets indésirables possibles Réactions locales : Douleurs, gonflement, rougeur ou éruption au point d'injection Réactions systémiques : Fatigue, maux de tête, douleurs musculaires/articulaires, fièvre, frissons, nausées, vomissements Les effets indésirables sévères sont très rares (ex. paralysie faciale, choc anaphylactique). Informations supplémentaires Pour une protection suffisante, deux doses de vaccin sont nécessaires à un intervalle d'environ 4 semaines. Les mesures de protection de l'OFSP (distance sociale, masque, hygiène, etc.) s'appliquent également après la vaccination. Afin de surveiller l’apparition de toutes éventuelle réaction allergique rare, vous resterez en observation dans la zone d'attente de la pharmacie pendant 15 minutes après la première injection et pendant 5 minutes après la deuxième injection. En cas de réactions ou de symptômes ultérieurs, veuillez contacter immédiatement votre pharmacien/ne ou votre médecin. La vaccination COVID-19 est gratuite pour les personnes qui ont une assurance maladie obligatoire en Suisse et qui peuvent présenter une carte d'assurance valable. Consentement éclairé J’ai pris connaissance du vaccin qui sera effectué ainsi que des potentiels effets secondaires. Je m'engage à adresser toutes mes questions, soit à la Phamacie de Chalais par téléphone en anticipation, soit au personnel avant la réalisation du vaccin. Par ma signature, je consens à la vaccination COVID. Je consens au traitement et à la transmission des données, notamment par la Pharmacie de Chalais SA, et aussi, lorsque nécessaire par les autorités de santé cantonales et/ou fédérales ainsi que mon assureur maladie. J'autorise la Pharmacie de Chalais à conserver mes données après la réalisation du test, notamment dans le but du réaliser un possible suivi. Par ma signature, j’atteste que toutes les données saisies dans le questionnaire sont complètes et véridiques et que je prends connaissance des risques liés à la vaccination. Conditions générales* J’accepte l'intégralité des conditions ci-dessus.Signature*vac_special
